접수번호

동작구 중소기업창업지원센터 입주신청서(입주 사무실)

업  체  명

대 표 자

(생년월일)

입주 업 종

᥵제조  ᥵기술서비스  ᥵IT  ᥵R&D  ᥵기타

사업자등록 업종

(한국표준산업분류)

소재지

연락처

전화

(팩스)


(               )

대표자주소

휴대폰

홈페이지

이메일

주요사업

(프로젝트)명

사업

개요

인증기업 여부

(인증일)

예) 벤처기업, 여성기업, 사회적기업, 

이노비즈 등

창업일

자 본 금

(2018년 12월 기준)

매출액

(2018년 12월 기준)

서울특별시동작구 중소기업창업지원센터 설치 및 운영에 관한 조례시행규칙 제4조에 따라

창업지원센터의 입주를 신청합니다.


20  년      월      일


신청인(대표)                (서명 또는 인)


동 작 구 청 장   귀하

첨부 : 사업능력평가서 및 관련서식 각 1부

※ 신청접수된 서류는 반환하지 않습니다.


사   업   계   획   서

※ 주요 사업이 2개 이상일 경우 사업별로 작성합니다.

1. 주요 사업 개요

사 업 내 용

(구체적 기재)

< 창업 동기 및 목표 >






< 제품 및 기술의 특징 >






< 비즈니스 모델 >






< 향후 추진계획 및 사업추진 일정 >






2. 사업타당성

<창업 아이템의 시장성 : 시장규모, 국내‧외 제품과의 비교, 유통구조 등>






<수출 및 수입대체 효과>






<경제‧산업적 파급효과>






<지역경제활성화 기여도 : 고용창출 등>






< 자금조달계획 >

소 요 자 금

기 투자액

향후 소요액

2019년

2020년

2021년

시설자금

운영자 금

확보방법

합  계


사 업 능 력 평 가 서

1. 대표자 이력사항

사   진 

성    명

생년월일

주    소

e -  mail

전    화

핸드폰


기   간

학 교 명

전   공

기술자격

졸업여부

  력

기   간

근 무 처 명

직   위

담 당 업 무

전문분야 및

특 기 사 항

기 술 지 원 

가 능 분 야

※ 기술지원 가능분야는 기업·대학교·유관기관·공기관 등으로부터 기술지원이 가능한 분야를 기재합니다.

기   업   소   개   서



1. 기업체 개요

생산제품

(서비스)별 용도 및 특성

제 품 명

용  도

특  성

경영현황

(단위:백만원)

구  분

2016년

2017

2018년

2019년

(추정)

매   출   액

자   본   금

수   출   액

종 업 원 수


2. 기업 연혁

년월일

내           용

3. 기술개발 현황

구   분

내    용 ( 과제명 )

비  고

기 개발기술

-

-

진행중인

기술개발

-

-

※ 공식, 비공식 등 개발과제를 모두 기재하고 비고란에는 수행기관 명시 


4. 특허, 인증, 각종 지정 등

구       분

내                    용

비  고

지적재산권

-  등록 : ooo에 관한 기술 

-  출원 : ooooo 기술을 적용한 oooo

인증획득

-  KT마크 획득 : OOO에 대한 기술개발

기술개발 관련

정부 지정사항

-  우수신기술사업자 지정(2017.00)

각종 포상 및 수상

-  IR52장영실상 수상(2016.00)

면허, 업체등록

부설연구소 설립등

-  삼성반도체 업체등록 (2017.00)

-  기업부설연구소 설립 (2016.00)

제000000- 00호

제00000호

기   타

 인증(지정)서 등 관련증빙 붙임, 비고란에는 등록 또는 출원번호 명기


5. 투자 현황

기  관  명

내        용

비   고

TG벤처(주)

우리기술투자(주)

3억원 주식투자

2억원 전환사채투자

2016.2.28 투자성사

2017.5.20 투자성사

※ 내용 : 투자조건 및 투자금액 등을 명기   비고 : 투자 성사일 또는 투자협의 진행여부를 표시

(파란 글씨 예시를 지우고 작성하시고, 작성된 내용에 대한 증빙자료 첨부)

동작구 개인정보 수집‧이용‧제공 동의서



본인은 「개인정보 보호법」에 따라 아래와 같이 본인의 개인정보를 수집 ‧ 이용 ‧ 제공하는 것에 동의합니다.


1. 수집 ‧ 이용에 관한 사항

수집‧  이용 목적

■ 동작구 창업지원센터 입주자 선정

수집‧  이용 항목

■ 성명, 주소, 전자우편 주소, 전화번호 등

보유‧  이용 기간

위 개인정보는 수집‧ 이용에 관한 동의일로부터 행정업무별 해당 보유기간(5년)까지 위에 설명된 이용목적을 위하여 수집‧ 이용됩니다. 보유기간의 경과, 개인정보의 처리 목적 달성후에는 정보주체로부터 별도의 동의를 받거나 다른 법률에 특별한 규정이 있는 경우 등을 제외하고 해당 개인정보는 복구 또는 재생되지 않는 방법으로 즉시 파기됩니다. 


2. 목적 외 이용 및 제3자 제공에 관한 사항

개인정보를 

제공받는 자

해당없음

개인정보를 제공받는 자의 

개인정보 이용목적

해당없음

제공되는 개인정보 항목

해당없음

개인정보를 제공받는 자의 

개인정보 보유 및 이용기간

해당없음


3. 동의 거부에 관한 사항

정보주체는 개인정보의 수집·이용목적에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 청년창업지원센터 입주기업 심사에서 제외될 수 있습니다.

또한, 행정업무상 필요한 최소한의 개인정보 외의 정보 수집에 동의하지 아니하거나, 행정업무 수행을 위하여 반드시 필요한 최소한의 개인정보 외의 정보에 대한 제3자 제공에 동의하지 아니한다는 이유로 개인정보 주체에게 각종 행정 서비스의 제공을 거부하거나 불이익을 발생시키지 않습니다.



본인은 위와 같은 사항에 대하여 동작구청으로부터 충분히 설명을 듣고 이해하였으며 본인의 개인정보를 수집 ‧ 이용 ‧ 제공하는 것에 동의합니다.

개인정보의 수집 ‧ 이용 ‧ 제공(해당되는 경우)에 (동의함 □ 동의하지 않음 □)


※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른목적으로 이용하지 않으며, 정보주체는 개인정보처리자에게 열람,정정,삭제를 요구할 수 있습니다. 

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다. 


년        월        일


성명 :                    서명 또는 (인)

(정보주체가 14세 미만인 경우) 법정대리인 성명