시니어특화창업보육센터 입주신청서











입주기업명  

예비창업자일 경우 "예비창업"으로 기입

대표자명

업종 / 업태

창 업 일

예비창업자일 경우 미기입







 

호서대학교 산학협력단

창업지원단 시니어특화창업보육센터

호서시니어특화창업보육센터 입주승인 신청서


구 분

□ 예비창업자

□ 창업기업

공통사항

성    명

주   소

TEL.

E- mail

H.P

생년월일

개발 예정

품목(기술)

입  주

유  형

□기술개발형

□시제품제작형

입    주

예 정 일

20  .  .  .

졸    업

예 정 일

20  .  .  .

창    업

예 정 일

20  .  .  .

창업기업

(설립완료시)

기 업 명

소  재  지

전화번호

E- mail

설 립 일

사 업 자

등록번호

매 출 액

(백만원)

종업원수

주 생 산

품    목

산업분류

번    호


호서대학교 시니어특화창업보육센터에 입주하고자 입주신청서를 제출합니다.


20   년      월      일


신청인(대표)                (인)


붙임 1. 대표자 주민등록등본 1부,

2. (창업기업신청시) 사업자등록증 및 법인등기부등본 각 1부,

3. 벤처기업확인서 사본 1부,

4. 각종 경연대회 입상경력 및 정부인증획득, 지식재산권 확인 증빙서류 (해당자에 한함) 5. 개인정보 수집·이용·제공 동의서 1부,  끝.


호서대학교 산학협력단 시니어특화창업보육센터장 귀하


1. 입주자 개요

1- 1 (예비)창업자 이력


성  명

한글(         )  한자(          )

전화번호

자  택

사무실

휴대폰



기       간

(부터~까지)

학  교  명

전       공

기 술 자 격

(분야. 등급)

졸 업 여 부



기       간

(부터~까지)

근 무 처 명

직      위

담   당   업   무

특  기  사  항

(수상실적,사회활동,

단체가입 등)

주      거

□자가(시가      백만원)

□전세

□기타

재      산

총              백만원

재산세            만원

공장  확보

□자가공장 

□공장건축중

□임차공장

□부지확보

□사무실

연구개발실

□있음

□없음

희망  면적

평 













1- 2 참여기술인력현황


성    명




학    력









경    력







기술분야

(분야.등급)








기    타









주) 1. 참여기술인력은 (예비)창업자와 동반입주하여 기술개발등 사업추진에 참여할 기술인력을 기재

2. 경력과 기술자격은 창업기술관련분야의 해당사항을 기재

3. 기타는 관련분야의 연구업적등을 기재

2. 사 업 계 획


2- 1 창업(예정)제품의 개요


창업(예정)제품명 또는 

예정개발기술명

(구체적으로 기재)

제품(기술) 특성

용    도

성    능

(품   질)

특    성

(외관, 구조 

부식성, 

견고성 등)

기타사항

 수출 및 수입 

대체효과, 

관련산업의  

파급효과

기술개발

추진현황

□ 기술개발완료               □ 산업재산권 보유(특허,실용신안)

□ 기술도입                   □ 산업재산권 출원(특허,실용신안)

□ 기타(                                                      )



주) 1. 창업(예정)제품이 국내외에서 이미 생산되고 있거나 입주신청자가 기술개발을 이미 완료한 경

우에는 기존제품(기술개발)과 비교하여 제품의 특성을 기재하고 신제품(기술)의 경우에는 계

획중인 특성을 기재

2. 기술개발 추진현황 : 해당사항에 " ✔ "로 표시하고, 기타의 경우에는 (    )에 내용을 기재

2- 2 향후 추진 계획


추 진 일 정

추       진       내       용

추  진  방  법

부 터

까 지


주) 추진내용은 입주이후 졸업까지의 추진단계별로 추진내용을 기재하고 추진방법은 자체 또는 진흥

공단등 전문기관의 지원에 의한 추진방법을 상세히 기재

2- 3  입주신청동기 및 추진현황























주) 연구내용은 창업(예정)제품 또는 기술개발과 관련된 추진현황을 기재

3. 시장 상황 분석


3- 1 주요경쟁예상 업체


국            내

국            외

업 체 명

시장점유율

업 체 명

국 명

시장점유율

%

%

%

%

%

%



주) 창업예정품목과 동종 또는 유사 품목의 주요경쟁예상 업체를 기재

3- 2 시장전망

국   내

국   외


주) 국내(외) 시장규모 및 시장증가 전망, 국내생산 및 수출입전망 등 향후 3년간의 시장 전망을 기재


3- 3 창업 후 판매전망(창업예정년도 포함 향후 5년간)


단위:백만원

년도

2018년

2019년

2020년

2021년

2022년

비고

구분

내수

수출

내수

수출

내수

수출

내수

수출

내수

수출


3- 4 판매계획의 수립

주요판매처

판매경로

기    타


주) 1. 판매경로 : 제품의 수요자에 대한 중간 유통과정을 기재

2. 판매방법 : 모기업납품, 위탁판매, 주문판매, 일반판매 등의 판매방법에 대해 세부적으로 기재

4. 기     타


4- 1 지원희망사항

경영

기술

법률

세무회계

특허

기타


주) 창업보육센터 입주기간 중 지원을 필요로 하는 사항을 구체적으로 기재

4- 2 자기소개서

주) (예비)창업자의 기업관, 자기신상 등을 구체적으로 기재




개인정보 수집・이용·제공 동의서

󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲󰠲


호서시니어특화창업보육센터는 「입주기업 선정심사평가」와 관련하여「개인정보보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다. 


◈ 수집‧이용‧제공에 관한 사항


□ 수집·이용 목적


○「입주기업 선정심사평가」와 관련한 사업 수행 등을 목적으로 합니다.


□ 수집·이용할 항목


○ 필수항목


-  고유식별정보(주민등록번호)

-  개인식별정보(성명, 소속, 직위, 전화번호, 휴대폰번호, e- mail 등) 


□ 제공받는 자


○ 호서대학교 산학협력단


□ 보유‧이용기간


○ 위 개인정보는 수집‧이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다. 


○ 단, 사업수행을 위하여 보유·이용되며 기간은 사업 종료이후 5년까지 입니다.


□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익


○ 위 개인정보 중 필수항목의 수집‧이용에 관한 동의는 본 사업수행을 위해 필수적이므로 이에동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우「입주기업 선정심사평가」결과에 대하여 입주선정에서 제외될 수 있습니다.


□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?


고유식별정보

주민등록번호

( □동의함  □동의하지 않음 )

개인식별정보

성명, 소속, 직위, 전화번호, 휴대폰번호, e- mail 등

( □동의함  □동의하지 않음 )


20  .    .    . 


성  명 :                (서명)